Voice Evaluation Lab - Efarmoges HY Speechpathology 2016 Παρακαλώ συμπληρώστε όλα τα πεδία! ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΦΩΝΗΣ Παρακαλώ συμπληρώστε την παρακάτω φόρμα βάζοντας τα στοιχεία που αφορούν την ποιότητα της φωνής σας Για την αποστολή της φόρμας είναι υποχρεωτική η συμπλήρωση όλων των στοιχείων. Σας ενημερώνουμε ότι τα όλα τα στοιχεία που θα συμπληρώσετε παρακάτω καλύπτονται από δήλωση εμπιστευτικότητας. Αριθμός Μητρώου(*) Παρακαλώ συμπληρώστε τον "ΑΜ" που είναι μόνο νούμερα Είναι ο ΑΜ στο Τμήμα μας, π.χ. 14700. Προσοχή να είανι σωστός ο ΑΜ διότι διαφορετικά δεν θα αξιολογηθείτε στο εργαστήριο μια και δεν θα μπορώ να σας βρω... Φύλο(*) ΆνδραςΓυναίκαΕπέλεξε το φύλο σου Ημερομηνία Γέννησης(*) Συμπληρώστε την ημερομηνία γεννησής σας Διεύθυνση μόνιμης κατοικίας - Περιφέρεια: ΑΤΤΙΚΗΣΕΒΡΟΥΘΡΑΚΗΜΑΚΕΔΟΝΙΑΗΠΕΙΡΟΣΘΕΣΣΑΛΙΑΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣΠΕΛΟΠΟΝΝΗΣΟΣΝΗΣΙΑ ΑΙΓΑΙΟΥΝΗΣΙΑ ΙΟΝΙΟΥΚΡΗΤΗInvalid Input Διεύθυνση μόνιμης κατοικίας - Νομός: ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣΑΡΓΟΛΙΔΑΣΑΡΚΑΔΙΑΣΑΡΤΑΣΑΧΑΪΑΣΑΤΤΙΚΗΣΓΡΕΒΕΝΩΝΔΡΑΜΑΣΔΩΔΕΚΑΝΗΣΟΥΕΥΒΟΙΑΣΖΑΚΥΝΘΟΥΗΛΕΙΑΣΗΜΑΘΙΑΣΗΡΑΚΛΕΙΟΥΘΕΣΠΡΩΤΙΑΣΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣΙΩΑΝΝΙΝΩΝΚΑΒΑΛΑΣΚΑΡΔΙΤΣΑΣΚΑΣΤΟΡΙΑΣΚΕΡΚΥΡΑΣΚΕΦΑΛΛΗΝΙΑΣΚΙΛΚΙΣΚΟΖΑΝΗΣΚΟΡΙΝΘΙΑΣΚΥΚΛΑΔΩΝΛΑΚΩΝΙΑΣΛΑΡΙΣΗΣΛΑΣΙΘΙΟΥΛΕΣΒΟΥΛΕΥΚΑΔΑΣΜΑΓΝΗΣΙΑΣΜΕΣΣΗΝΙΑΣΞΑΝΘΗΣΠΕΛΛΑΣΠΙΕΡΙΑΣΠΡΕΒΕΖΑΣΡΕΘΥΜΝΟΥΡΟΔΟΠΗΣΣΑΜΟΥΣΕΡΡΩΝΤΡΙΚΑΛΩΝΦΘΙΩΤΙΔΑΣΦΛΩΡΙΝΑΣΧΑΛΚΙΔΙΚΗΣΧΑΝΙΩΝΧΙΟΥInvalid Input Διεύθυνση μόνιμης κατοικίας - εαν είναι εκτός Ελλάδας: ΕλλάδαΚύπροςΑλβανίαΒουλγαρίαΤουρκίαΆλλη Ευρωπαική ΧώραΑμερικήΚαναδάςΑσίαΑφρικήΑυστραλίαInvalid Input Η μόνιμη κατοικίας σας είναι σε περιοχή ... ΑγροτικήΗμιαστικήΑστικήInvalid Input Η διάλεκτος / τοπικό ιδίωμα/ προφορά είναι: ΕΛΛΗΝΙΚΗ μητρική χωρίς ιδίωμαΕΛΛΗΝΙΚΗ ως δεύτερη γλώσσαΒΟΡΕΙΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΗΠΕΙΡΩΤΙΚΗ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣΚΥΠΡΙΑΚΗ ΚΡΗΤΙΚΗ ΠΟΝΤΙΑΚΗ ΠΕΛΛΟΠΟΝΗΣΟΥ ΣΤΕΡΕΑΣΙΟΝΙΩΝ ΝΗΣΩΝΔΩΔΕΚΑΝΗΣΩΝΑΛΛΗInvalid Input ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ: Ασθένειες που μπορεί να επηρέασαν τη φωνή σας... Φάρμακα Δώσε τα ονόματα από τα σκευάσματα που παίρνετε Αν παίρνεται φαρμακευτική αγωγή σημειώστε τα σκευάσμετα Είστε αλλεργικός/η σε κάτι(*) ΝαιΌχιInvalid Input επιλέξτε ναι αν είστε αλλεργικός ή διαφορετικά όχι ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΟ: (*) ΝαιΌχιInvalid Input Έχετε συχνά ξινίλες (γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση);(*) ΝαιΌχιΠαρακαλώ επιλέξτε άν πάσχετε συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης Έχετε ΛΑΡΥΓΓΟΦΑΡΥΓΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ;(*) ΝαιΌχιΠαρακαλώ επιλέξτε άν πάσχετε συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης Άν υπάρχουν άλλα στοιχεία στο ιστορικό αναφέρετε εδώ μαζί με συμπτώματα Εισάγετε άλλα στοιχεία σχετικά με το ιστορικό Έχετε ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΑΚΟΗΣ;(*) ΝαιΌχιΠαρακαλώ επιλέξτε άν πάσχετε συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης Υγιεινή Φωνής: Καθημερινή λήψη νερού(*) Κανένα1 ποτήρι2-3 ποτήρια4-6 ποτήριαΠάνω από 6 ποτήριαΕπιλέξτε τον αριθμό που πίνετε (κατά μέσο όρο) την ημέρα Καθημερινή λήψη καφεΐνης (τσάι, καφές, αναψυκτικά τύπου κόλα, άλλο): (*) Κανένα1 φλυτζάνι/ποτήρι2-3 φλυτζάνια/ποτήρια4-6 φλυτζάνια/ποτήριαΠάνω από 6 φλυτζάνια/ποτήριαΕπιλέξτε τον αριθμό που πίνετε (κατά μέσο όρο) την ημέρα Έχετε ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΟΡΑΣΗΣ;(*) ΝαιΌχιΠαρακαλώ επιλέξτε άν πάσχετε συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης Καθημερινή λήψη ποτού (αλκοόλ) (*) Καθόλουλιγότερο από 1 (1 μιά-δυό φορές την εβδομάδα)1-23-4Πάνω από 5Επιλέξτε τον αριθμό ποτών (αλκοόλ) που καταναλώνετε Ιστορικό καπνίσματος: (*) Μη καπνιστήςΠρώην καπνιστήςΚαπνιστήςΕπιλέξτε αριθμό ανά ημέρα Για τον Πρώην καπνιστή: Γιατί το κόψατε; (*) Δεν είμαι πρώην καπνιστήςΠροληπτικάΑπαγόρευση γιατρούΟικονομικούς λόγουςΚοινωνικούς λόγους (πχ. Δεν κάπνιζε ο/η σύντροφος)ΆλλοΕπιλέξτε τον αριθμό ανά ημέρα Εάν καπνίζετε: Σε ποιά ηλικία ξεκινήσατε το κάπνισμα: Συμπληρώστε τον ηλικία που ξεκινήσατε να καπνίζετε Πόσα τσιγάρα καπνίζετε την ημέρα(*) Στμπληρώστε τον αριθμό των τσιγάρων που καπνίζετε (κατά μέσο όρο την ημέρα) Εαν καπνίζετε Πίπα σημειώστε πόσες φορές την ημέρα Συμπληρώστε τον ηλικία που ξεκινήασατε να καπνίζετε Εαν καπνίζετε Πούρο σημειώστε πόσες φορές την ημέρα Συμπληρώστε τον ηλικία που ξεκινήασατε να καπνίζετε Ναρκωτικά εισπνεόμενα/ που τα καπνίζουν Συμπληρώστε τον ηλικία που ξεκινήασατε να καπνίζετε Δραστηριότητες Φωνής: Χρήση τηλεφώνου χωρίς hands free (λεπτά ανά ημέρα)(*) Συμπληρώστε την ηλικία που ξεκινήσατε να καπνίζετε Χρήση τηλεφώνου με hands free (λεπτά ανά ημέρα)(*) Παρακαλώ συμπληρώστε τον "αριθμό ωρών που μιλάτε ημερησίως στο κινητό" που είναι μόνο νούμερα Είναι αριθμός λεπτών χρήσης κινητού Χρήση τηλεφώνου με ανοιχτή ακρόαση (λεπτά ανά ημέρα)(*) Παρακαλώ συμπληρώστε τον "αριθμό ωρών που μιλάτε ημερησίως στο κινητό" που είναι μόνο νούμερα Είναι αριθμός λεπτών χρήσης κινητού Συνομιλίες: ένας προς έναν (ώρες ανά ημέρα)(*) Παρακαλώ συμπληρώστε τον "αριθμό ωρών που μιλάτε ημερησίως στο κινητό" που είναι μόνο νούμερα Συνομιλίες: σε θορυβώδες περιβάλλον (ώρες ανά ημέρα)(*) Παρακαλώ συμπληρώστε τον "αριθμό ωρών που μιλάτε ημερησίως στο κινητό" που είναι μόνο νούμερα Συνομιλίες: με ομάδες (ώρες ανά ημέρα)(*) Παρακαλώ συμπληρώστε τον "αριθμό ωρών που μιλάτε ημερησίως στο κινητό" που είναι μόνο νούμερα Ψιθύρισμα (λεπτά ανά ημέρα)(*) Παρακαλώ συμπληρώστε τον "αριθμό ωρών που μιλάτε ημερησίως στο κινητό" που είναι μόνο νούμερα Φωνές και Επικροτήσεις (Κραυγές στο γήπεδο) - (λεπτά ανά ημέρα)(*) Παρακαλώ συμπληρώστε τον "αριθμό ωρών που μιλάτε ημερησίως στο κινητό" που είναι μόνο νούμερα Καθάρισμα Λαιμού - (λεπτά ανά ημέρα)(*) Παρακαλώ συμπληρώστε τον "αριθμό ωρών που μιλάτε ημερησίως στο κινητό" που είναι μόνο νούμερα Μίμηση Φωνών - (λεπτά ανά ημέρα)(*) Παρακαλώ συμπληρώστε τον "αριθμό ωρών που μιλάτε ημερησίως στο κινητό" που είναι μόνο νούμερα Βήχας επίμονος- (λεπτά ανά ημέρα)(*) Επιλέξτε τον αριθμό (κατά μέσο όρο) την ημέρα Φώνηση κατά την εκγύμναση - (λεπτά ανά ημέρα)(*) Επιλέξτε τον αριθμό (κατά μέσο όρο) την ημέρα Τραγούδι - (λεπτά ανά ημέρα)(*) Επιλέξτε τον αριθμό σε λεπτά (κατά μέσο όρο) την ημέρα Περιβάλλον που δραστηριοποιήστε Καπνός - (λεπτά ανά ημέρα)(*) Παρακαλώ συμπληρώστε το "πόσα λεπτά δραστηριοποιήστε στο εν λόγω περιβάλλον" (ακέραιος αριθμός) Αλλαγές Θερμοκρασίας (εργασία σε φούρνο, delivery, κλπ) - (λεπτά ανά ημέρα)(*) Παρακαλώ συμπληρώστε το "πόσα λεπτά δραστηριοποιήστε στο εν λόγω περιβάλλον" (ακέραιος αριθμός) Χημικά (πχ. Χλωρίνη, χρώματα, βαφές κομμωτηρίου, γεωργικά φάρμακα κλπ) - (λεπτά ανά ημέρα)(*) Παρακαλώ συμπληρώστε το "πόσα λεπτά δραστηριοποιήστε στο εν λόγω περιβάλλον" (ακέραιος αριθμός) Αλλεργιογόνα - (λεπτά ανά ημέρα)(*) Παρακαλώ συμπληρώστε το "πόσα λεπτά δραστηριοποιήστε στο εν λόγω περιβάλλον" (ακέραιος αριθμός) Επιπρόσθετα ... Πρόσφατο κρυολόγημα ή λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού ή αλλεργία (κατά την ηχογράφηση)(*) ΌχιΝαιΕπιλέξτε αν είχατε κάποιο πρόσφατο κρυολόγημα ή λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού ή αλλεργία (κατά την ηχογράφηση) Πως θα περιγράφατε τον εαυτό σας σε σχέση με την ομιλητικότητά σας(*) 1 - Ελάχιστα ομιλητικός2 - Λίγο ομιλιτικός3 - Ομιλιτικός4 - Πολύ ομιλιτικός5 - Εξαιρετικά ομιλιτικόςΕπιλέξτε σε ποια θέση κατατάσετε των εαυτό σοας ως προς την ομιλητικότητα Πως θα περιγράφατε τον εαυτό σας σε σχέση με το επάγγελμά σας(*) 1 - Επαγγελματίας φωνής: τραγουδιστής /performer/ ηθοποιός κ.ά.2 - Επαγγελματίας χρήστης φωνής: Κληρικός, εκπαιδευτικός κ.ά.3 - Μη επαγγελματίας φωνής διοικητικός, υπάλληλος, εργάτης κ.ά.Επιλέξτε σε ποια θέση κατατάσετε των εαυτό σας σε σχέση με το επάγγελμά σας